מאת: ד"ר ארז ברנע ו ד"ר גיל זלצמן
 

המעבר מילדות לגיל ההתבגרות מתרחש בגילאים שונים אצל נערים ונערות שונים, וטומן בחובו התפתחויות המשתנות בין נער לנער. ההתבגרות הינה תוצאה של גורמים רבים המשולבים יחדיו – גורמים ביולוגיים, חברתיים, תרבותיים, כלכליים ואף גורמים פוליטיים. למרות שהמעבר לגיל ההתבגרות הינו עובדה ברורה, הוגים שונים התייחסו למעבר זה מזויות שונות.
הילדות גם היא תקופה שאינה תחומה באופן מדויק מבחינת הגילאים עליהם היא משתרעת. כותבים שונים התייחסו לילדות כאילו היא מתחילה מגיל שלוש שנים לערך, לאחר שהפעוט השיג אבני דרך חשובות בתחום המוטורי ובתחום השפתי – הוא הולך ללא בעיות ומסוגל להביע את עצמו במלים. אחרים התייחסו לילדות כאילו היא מתחילה בגיל הכניסה לביה"ס, מעבר המהווה שנוי משמעותי לילד ולסביבתו. הילדות מסתיימת בגיל ההתבגרות, אך אין מדובר בגיל מסויים או בנקודת זמן קבועה, והדבר תלוי, כאמור, בגורמים רבים.
בניגוד לילדות, שהיא תקופה רגועה יחסית, גיל ההתבגרות הנמשך מספר שנים הינו תקופה של שנויים רבים בתחומים רבים של חיי הנער והנערה. תחילתו של גיל ההתבגרות מתרחשת עקב גורמים ביולוגיים (הורמנליים), וסופו נקבע בעיקר ע"י גורמים חברתיים ותרבותיים. בתקופה זו, הנער כבר אינו ילד, אך עדיין אינו מבוגר. המעבר לגיל ההתבגרות מתחיל, כאמור, עקב גורמים ביולוגיים. המעבר הגופני-ביולוגי נקרא Puberty. גיל תחילת השנוי הביולוגי הולך ויורד עם השנים. בעוד שבדורם של הוריו הופעת המחזור בנערה היה סביב גיל 13-14 יש היום נערות בנות 9 ו10 שיש להן מחזור חודשי. מקובל לדבר על ירידה של חודש בכל עשור בגיל הופעת הוסת. גיל ה-puberty מתחיל ביצור הורמון בשם gonadotropin-releasing hormone המביא ליצירת ושחרור של הורמוני המין follicle-stimulating hormone ו-luteinizing hormone. הורמונים אלו בתורם גורמים לאברי המין (שחלות בבנות ואשכים בבנים) ליצר ולהפריש הורמונים מאברי הרביה – טסטוסטרון בבנים ואסטרוגן בבנות. הורמוני המין מביאים להופעת סימני המין הראשוניים והמישניים, כמו הופעת וסת והתחלת צמיחת השדיים בבנות, גדילה של הפין והאשכים בבנים, והופעת שיעור במפשעה ובבתי השחי בשני המינים. כמו כן, הגברה ביצור והפרשת הורמון גדילה גורמת להאצת הצמיחה.
בנוסף לגורמים הביולוגיים, גורמים אחרים מציינים את תחילתו של גיל ההתבגרות. מבחינה חברתית, בחברה היהודית, מסומל מעבר זה ע"י ציון בת-המצוה בגיל 12 אצל בנות, ובר-המצוה בגיל 13 אצל בנים.
בדתות ותרבויות שונות ישנם טקסי בגרות אחרים המסמנים את המעבר מילדות לנערות. מבחינה חברתית ואקדמית מסומלת תחילתו של גיל ההתבגרות, לפחות אצל חלק מהילדים, בסיום בית-הספר היסודי ומעבר לחטיבת-הביניים. שנוי חברתי חשוב נוסף, שהוא הדרגתי ולא נקודתי, הינו עליית חשיבותה של קבוצת השווים (peer group), והפחתה חלקית בחשיבותה של המשפחה. בעוד הילד מעריץ את הוריו המתבגר עושה להם דה-אווליואציה ורואה בהם מבוגרים מלאי חסרונות. שינוי זה הוא הכרחי מבחינה פסיכולוגית כדי לאפשר את המשימה החשובה ביותר של המתבגר: פרידה ועצמאות.

שנויים אלו, המציינים את המעבר מן הילדות לגיל ההתבגרות, אינם מתרחשים תמיד באותו הזמן, ולא בסינכרון מלא. כך למשל, "גיל ההתבגרות ההורמונלי" מתחיל בבנות בין גיל תשע שנים לגיל 11, ובבנים כשנתיים אחר-כך. בעוד שהמחזור החודשי מתחיל בבנות בגיל תשע שנים בממוצע (הנתון מתייחס לבנות אמריקאיות לבנות), גיל זה מצויין מבחינה חברתית רק בבת המצוה, כשהילדה/נערה מגיעה לגיל 12 שנים.
למרות שהשנויים שנסקרו לעיל הינם השנויים הניכרים ביותר, התחלת גיל ההתבגרות מביא עמו לשנויים ניכרים גם במוחו של הנער/ה – בעיקר הפחתה במספר הסינפסות (pruning) באזורים שונים במוח. כמו כן, מבחינה ביולוגית יש שנוי במטבוליזם ובצורך בשינה. שינויים אלו מהווים את הבסיס להסברים שונים מדוע בגיל זה פורצות מחלות הנפש המשמעותיות כמו הסכיזופרניה והמחלה הביפולרית (מאניה דפרסיה).
שנויים אחרים כוללים שנויים ביכולות הקוגניטיביות, שנויים כמותיים ואיכותיים, כך לדוגמא יכול נער להתחיל להבין מושגים של לוגיקה, הסתברות וחל שפור רב ביכולת ההפשטה. שנויים נוספים חלים בהבנה החברתית וביכולות החברתיות, וכן בתפיסת המוסר. שנויים אלו משפיעים על הקשר של הנער עם הוריו, ולעתים מביא לקונפליקטים עם ההורים. במקביל הנער נעשה עצמאי יותר, ויכולתו לדאוג לעצמו גדלה.

תיאוריות התפתחותיות עיקריות על גיל ההתבגרות
מספר תאורטיקנים עסקו פיתחו תאוריות התפתחותיות, שכללו את גיל הילדות וגיל ההתבגרות. הראשון שבהם היה זיגמונד פרויד. את המעבר מגיל הילדות לגיל ההתבגרות ראה פרויד כמעבר משלב החביון (latency) לשלב הגניטלי, עפ"י תאוריית ההתפתחות הפסיכוסקסואלית, שהשלבים בה נקבעים עפ"י אזורי הגוף השונים בהם מתמקדת הפעילות הארוטית (ליבידינאלית) בגילאים השונים. פרויד הגדיר את שלב החביון – גילאים 5-11 – כתקופה בה אין דחפים מיניים, מצב הנגרם כתוצאה מפתרון מוצלח של השלב האדיפלי. תקופה זו מסתיימת בהתעוררות מחדש של הדחפים המיניים בתחילת גיל ההתבגרות. מעבר להתעוררותם של הדחפים המיניים, הילד עובר משלב בו התרכז בלמידה ורכישת מיומנויות, לשלב בו נפתחים קונפליקטים משלבים קודמים, דבר המביא מחד לאי-שקט, אך מאידך מאפשר פתרון של קונפיקטים אלו.
אריק אריקסןן פיתח תאוריה התפתחותית המקבילה בחלקה לתאוריה של פרויד, אך נקודת המבט בה חברתית – אריקסון חילק את ההתפתחות לשלבים עפ"י היחסים בין האדם לחברה סביבו. הוא חילק את חיי האדם, מינקות ועד זקנה לשמונה שלבים, ובכל שלב הגדיר סיום מוצלח מול סיום כושל של השלב ההתפתחותי. תקופת הילדות, גיל 5-13 עפ"י אריקסון, הינה השלב ההתפתחותי הרביעי, וסיום מוצלח שלו יביא את הילד להיות יצרני – יכולת לעבוד או ללמוד. סיום לא מוצלח של שלב זה יביא לנחיתות. לדברי אריקסון, רק לאחר שהשיג את המטרות ההתפתחותיות של שלב הילדות, יוכל הילד לעבור לשלב הבא של גיל ההתבגרות. משימתו בגיל ההתבגרות תהיה בניית זהות. התפתחות לא תקינה בשלב של גיל ההתבגרות תביא לבלבול בתפקידים החברתיים.
תאורטיקן חשוב נוסף, שחילק גם הוא את ההתפתחות האנושית לשלבים היה ג'ין פיאג'ה. השלבים בתאוריה שלו קבעו עפ" ההתפתחות הקוגניטיבית. את תקופת הילדות כינה פיאג'ה שלב הפעולות הקונקרטיות (stage of concrete operations). בשלב זה, הילד מפעיל ופועל על עצמים וארועים אמיתיים וקונקרטיים. עם הכניסה לגיל ההתבגרות, עובר הילד לשלב הפעולות הפורמליות (stage of formal operations) בו הפעולות הן פורמליות (בנגוד לקונקרטיות), לוגיות, שטתיות, סמליות ומופשטות. מעניין לציין שפיאג'ה טען שלא כל האנשים מגיעים לשלב זה.
לורנס קולברג התבסס על התאוריה ההתפתחותית של פיאג'ה, והוסיף לה מימד נוסף – התפתחות המוסר. קולברג ראה בילדות שלב בו ילדים שומרים על חוקי המוסר כדי לשמור על יחסים טובים עם אחרים. לעומת זאת, בגיל ההתבגרות הנער מפנים את עקרונות המוסר, משתמש בהם כיון שהוא רוצה בכך, ומסוגל לאפיין מצבים בהם נדרשת חריגה מכללי המוסר, עפ"י הנסיבות. ליקויים בתחום זה יתבטאו בהפרעות התנהגות ובעבריינות.
פיטר בלוס, מהתאוריטיקנים הקלאסיים של גיל ההתבגרות רואה בגיל ההתבגרות את הפרידה השנייה שהחלה בגיל המדדה (0-36 חודשים). הוא טבע את המושג second separation individuation.

בעיות מרכזיות הקשורות לבריאות הנפש
הפרעה נפשית יכולה להופיע בכל גיל, למן הינקות ועד לזקנה. חלק מההפרעות המופיעות בתקופת המעבר מגיל הילדות לגיל ההתבגרות הינן יחודיות, או כמעט יחודיות, לגיל זה, ואחרות עשויות להופיע כמעט בכל שלב בחיים. חלק מההפרעות הנפשיות מופיעות בגילאים מוקדמים (אוטיזם בגיל הינקות, לדוגמא), אך מחמירות בגיל זה עקב שנויים ביולוגיים, שנויים בסביבתו של הנער ובשנויים בדרישות ממנו. שנוי אפידמיולוגי ברור נוסף הינו שנוי מגדרי – בתקופת הילדות, שעור ההפרעות הנפשיות בקרב בנים גבוה יותר, ולעתים קרובות המחלה אצלם מופיעה בצורה קשה יותר מאשר בבנות. מגיל ההתבגרות, שעור ההפרעות הנפשיות גבוה יותר בבנות. חלק מהבדל זה עשוי להיות תוצאה של ההגדרות של בעיות נפשיות (שהן הגדרות אשר להן מרכיב חברתי ותרבותי גדול).
הפרעות נפשיות האופייניות להתחלת גיל ההתבגרות הנן הפרעות אכילה, הפרעות התנהגות, הפרעות מצב-רוח, התנהגות אובדנית והפרעות חרדה. כל ההפרעות הללו יכולות להופיע לפני או אחרי תחילתו של גיל ההתבגרות, אך אופייני ש הפרעות אכילה והפרעות התנהגות מופיעות בגיל זה, וחלה עליה בשעור הפרעות מצב-הרוח והפרעות חרדה בעיקר בבנות. עקב הנטיה להתנסות ובדיקת זהות והשענות על קבוצת השווים, עלולים מתבגרים להתנסות בסמים ואלכוהול ואף להגיע להתמכרות וסיכון עצמם וזולתם (באלימות או בנהיגה פרועה למשל).
הפרעות אכילה הפכו נפוצות יותר בשני העשרוים האחרונים במערב ומצריכות תשומת לב מיוחדת. שתי הפרעות האכילה העיקריות הנן אנורקסיה נרבוזה ובולימיה נרבוזה. אנורקסיה מוגדרת כסרוב לשמור על משקל גוף תקין (85% או פחות מהמשקל המצופה), פחד מהשמנה למרות רזון בולט, הפרעה בדמוי הגוף והכחשת הרזון, והפסקת הוסת למשך שלושה חודשים עוקבים בבנות שקיבלו וסת בעבר (הגדרה עפ"י ה-DSM-IV-TR). בולמיה מוגדרת כבולמוסי אכילה בהן אוכלים כמות מזון גדול וחשים חוסר שליטה על האכילה, נסיונות לפצוי על התקפי האכילה (ע"י צום, פעילות גופנית, שמוש במשלשלים וכו'), והערכה עצמית המתלויה במשקל ומשתנה לפיו (הגדרה עפ"י ה-DSM-IV-TR).
הפרעות אכילה שכיחות הרבה יותר בבנות מאשר בבנים (יחס של 10:1 בין בנים לבנות), שעור המחלה בקרב האוכלוסיה הולך ועולה (עליה של פי 6-7 במשך 50 השנים האחרונות), והלוקים בהן לוקים במרבית המקרים בהפרעות נפשיות נוספות, כמו דכאון או הפרעת אישיות, ובתכונות כמו פרפקציוניזם וכפייתיות. כמו כן, שעור גבוה מבין הלוקים בהפרעות אכילה היו קורבנות להתעללות מינית או פיזית בעברן.
הסיבה לאנורקסיה אינה ידועה, והמודל המשמש היום להבנת המחלה הינו מודל רב-מימדי. ככל הנראה יש צורך בחבירה של סביבה משפחתית, השפעות תרבותיות, מאפיינים אישיותיים, פגיעות ביולוגית ופגיעות קודמות בעבר כדי להביא להתפתחותה של ההפרעה. מודל זה מכיל בתוכו גורמים כמו השפעת המדיה התורמים להתפתחות ההפרעה, אך אינם מהווים גורם יחיד, ואולי אף לא הכרחי, להתפחותה. מחקרים שונים, ובעיקר מחקרי תאומים, מראים על תורשה גנטית גבוהה.
מעבר לעובדה שהפרעה זו מופיעה בד"כ בגיל ההתבגרות, היא קשורה לגיל זה בכך שהיא מעכבת את ההתפתחות הגופנית והפסיכולוגית, ובתוך כך את ההתפתחות המינית. אפשר להבין זאת כך שהנערה בוחרת להשאר ילדה ולא לגדול להיות אשה.

הפרעת דכאון מתבטא בנערים בעצבות ממושכת, אי-שקט, הפרעה בתפקוד וחוסר הנאה מפעילויות מהנות. הפרעת דכאון קיימת בילדות ובבגרות, אך עם הכניסה לגיל ההתבגרות בולטות שתי מגמות. הראשונה היא עליה משמעותית בשעור הפרעת הדכאון – מ-1-2% שעור נקודתי של דכאון בילדים, ל- 3-8% בקרב בני נוער. המגמה השניה הינה מעבר מיחס דומה (1:1) בין שעורי הדכאון אצל בנים ובנות בתקופת הילדות, ליחס של 1:3 בדכאון אצל בנות ובנים בגיל ההתבגרות.
דכאון אצל בקרב בני נוער דומה יותר לדכאון במבוגרים, ומעלה את הסכון לאפיזודות חוזרות של דכאון בבגרות. גורמי הסכון לדכאון אצל ילדים ובני נוער שונים. נתונים אלו מעלות את השאלה האם מדובר באותה מחלה או שמא מדובר בשתי מחלות שונות בעלות הסתמנות קלינית שונה.
בגיל ההתבגרות מופיעה תופעה שהיא נדירה ביותר לפני גיל ההתבגרות- ההתנהגות האובדנית. בישראל ובעולם המערבי מהווה התאבדות גורם המוות מספר שתיים במתבגרים (עד גיל 24) אחרי תאונות. התאבדות נפוצה יותר במתבגרים ונדירה יותר במתבגרות. נסיונות אובדניים לעומת זאת היא תופעה נפוצה יותר בנערות מאשר בנערים.

שיטות אבחון
כיום, אין בידינו כלי, מבחן או בדיקה אובייקטיבית לאבחון תקף של הפרעה נפשית. למרות ההתקדמות הרבה שחלה בהן בהבנה הביולוגית והן באמצעי ההדמיה (MRI, CT ובדיקות של הדמיה תפקודית כמו PET ו-SPECT), כלים אלו משמשים במחקר, או לשלילת בעיה אורגנית כגורם לבעיה הנפשית, והאבחנה הינה בראש ובראשונה אבחנה קלינית הנעשית לאחר ראיון של הנער והוריו, לאחר קבלת מידע מגורמים נוספים, ותוך שמוש בשאלוני ומבדקי עזר.
חשובה קבלת מידע רחב ככל הניתן ממקורות שונים הקשורים לנער – בראש ובראשונה מההורים ומבית-הספר, אך גם מטפלים אחרים או קודמים, רופא המשפחה ורופאים אחרים, מדריכים בחוגים שונים בהם משתתף הנער, מורה פרטי, בני משפחה אחרים וכו'.
לרשותנו עומדים כלים נוספים, כמו שאלונים המשמשים הן להערכה קלינית והן למחקר. לדוגמא Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Aged Children (K-SADS-PL) או Diagnostic Interview Schedule for Children (NIMH DISC-IV). שאלונים אלו הןן חצי מובנים ומסייעים לברר קיומה של הפרעה נפשית, וכאשר התשובה לשאלות אלו חיובית, נשאלות שאלות נוספות שמטרתן לבדוק האם ההפרעה עומדת בקריטריונים האבחנתיים.
שאלונים אחרים מעריכים את רמת התסמינים בשטחים בעייתיים (בהם התפקוד לקוי). שאלונים מסוג זה הם לדוגמא Behavior Assessment System for Children (BASC) וכן Child Behavior Checklist (CBCL). חלק מהשאלונים ממולאים ע"י הבודק, וחלקם ע"י הנער, הוריו או מוריו. התשובות לשאלונים אלו ניתנות במספר מימדים (רכוז, התנהגות וכו').
קיימים מספר כלים נוספים היכולים לסייע בהערכת הבעיה. הכלי המוכר היטב בארץ הינו מבחן TOVA המשמש ככלי עזר באבחנה של הפרעת קשב ורכוז ותוקף על אוכלוסית ילדים ונוער ישראליים.

טיפולים בהפרעות נפשיות בהתבגרות
הטפול בהפרעות נפשיות בבני נוער, כמו גם בילדים, צריך להיות כוללני, להתייחס לסביבות השונות בהן הילד נמצא ומתפקד (משפחה, בי"ס, פעילות פנאי), ונעשה בדרכים שונות – טפול בשיחות (פסיכותרפיה), התערבויות שונות (בבי"ס למשל) וטפול בתרופות. בעת הטפול בנער, חשוב לאזן בין חשיבותה הרבה של המשפחה (בעיקר בתחילת גיל ההתבגרות), לבין הצורך של הנער באוטונומיה וברצונו לשמור על פרטיותו.
לטפול נפשי, ובעצם לכל מגע עם מערכת בריאות הנפש, יש משמעות גדולה אצל המטופל. משמעות זו גדולה עוד יותר בגיל ההתבגרות, כיון שבגיל זה חשיבות הדמוי בקרב קבוצת השוים חשוב ביותר. נערים רבים חוששים מטפול נפשי, שמא יראו בעיני חבריהם כחולים או כ-"משוגעים", והדבר מאפיל על סבלם מההפרעה הנפשית בה הם לוקים.
להפרעות נפשיות שונות מוצעים טפולים שונים. בבחירת הטפולים יש לקחת בחשבון גורמים רבים, בינהם העדפת הנער, העדפתם של ההורים, זמינות הטפול (לדוגמא, רק מספר קטן של מטפלים בארץ מתמחים בטפול קוגניטיבי התנהגותי לנוער), חומרת ההפרעה, קיומה ועוצמתה של האובדנות, מסוכנות של הנער לסביבתו, בעיות או מחלות גופניות, תגובה לטפולים קודמים, תופעות לואי של טפול תרופתי, ועלות הטפול. החלטה חשובה נוספת היא היכן יש לטפל בנער – טפול אמבולטורי, אשפוז במחלקת יום או במקרים קשים אשפוז במחלקה סגורה לנוער.
כדוגמא לאפשרויות הטיפוליות בחרנו הפרעה נפוצה בגיל זה: דכאון. דכאון בילדים ונוער נמצא כתחלואה נלווית להפרעות חרדה, הפרעות אכילה והפרעות התנהגות.
בדכאון קל מומלץ לטפל במתן הסברים למשפחה אודות ההפרעה, יעוץ לפי הצורך, והדרכה בפתרון בעיות. בדכאון קשה יותר או ממושך, מומלץ כיום לטפל באחת משלוש הדרכים שנמצאו יעילות במחקרים – פסיכותרפיה קוגניטיבית-התנהגותית (CBT), פסיכותרפיה בין-אישית (ITP - Interpersonal Therapy). או טפול תרופתי ב-Fluoxetine (המשווק בארץ תחת השמות פרוזק, פריזמה ופלוטין). במקרים קשים יותר כמו דכאון עם תסמינים פסיכוטיים או דכאון המלווה באובדנות קשה, יש לשקול אישפוז וטפול בתרופות נוגדות פסיכוזה או טפול בנזעי חשמל (ECT), בהתאמה.
טפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) הינו טפול קצר מועד המתרכז בזהוי הנחות סמויות, תקון עוותי חשיבה, תקון הפרעות בעבוד המידע, ושנוי בהתנהגות. טפול זה הינו הטפול הפסיכותרפויטי הנחקר ביותר, ולמעשה מדובר בקבוצה של טפולים היונקים מאותן תאוריות. טפול זה, בשינויים המתחייבים, נמצא יעיל לטפול בהפרעות נפשיות רבות.
פסיכותרפיה בין-אישית (ITP - Interpersonal Therapy) מבוססת על ההנחה שדכאון נגרם וממשיך עקב בעיה ביחסים הבין-אישיים. קיימת גירסא למתבגרים ( IPT-A ) מטרותיו העיקריות של טפול זה הנן הפחתת התסמינים הדכאוניים ושפור התפקוד החברתי. למרות שטפול זה הינו אחד הבודדים שהוכח כיעיל לטפול בדכאון במתבגרים, הוא עדיין בשמוש מוגבל בארץ.

מקורות:
1. רולף א. מוס- תיאוריות על גיל ההתבגרות. ספריית הפועלים 1988
2. זלצמן ג., בירמהר ב., ברנט ד.א. דכאון בילדים ומתבגרים. הרפואה 145 גליון 4, עמ' 286-291.
3. Flaherty LT, SArles RM. Adolescence: development and syndromes. In: Hanbook of child and adolescents psychiatry. Editor: Noshpitz JD. Volume 3. John Weiley and sons.NY. 1997
4. Gardner RA. Psychotherapy with adolescents.Creative theraputics. NJ. 1988.
5. Brunstein-Klomek A, Zalsman G, Mufson L. Interpersonal psychotherapy for depressed adolescents (IPT-A). Isr J Psychiatry Relat Sci. 2007;44(1):40-6. Review.
6. Sher L, Sperling D, Zalsman G, Vardi G, Merrick J. Alcohol and suicidal behavior in adolescents.Minerva Pediatr. 2006 Aug;58(4):333-9. Review.
7. Zalsman G, Brent DA, Weersing VR. Depressive disorders in childhood and adolescence: an overview: epidemiology, clinical manifestation and risk factors. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2006 Oct;15(4):827-41, vii. Review.
_____________________________________________________________________
על מחברי המאמר:

ד"ר ברנע – מומחה בפסיכיאטריה ובפסיכיאטריה של הילד, מחלקת יום לנוער, המרכז לבריאות הנפש גהה.
ד"ר זלצמן- מנהל חטיבת ילדים ונוער ומנהל מחלקת יום לנוער, המרכז לבריאות הנפש גהה, מרצה בכיר, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א.